NASH jest najgroźniejszą postacią niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Jest to schorzenie, gdzie występuje podwyższony poziom prób wątrobowych oraz w obrazie histologicznym, uszkodzenia spotykane w alkoholowym uszkodzeniu wątroby. W tym przypadku zmiany nie są związane ze spożywaniem alkoholu. Mogą być związane z insulinoopornością. NASH jest też jedną z najczęstszych przyczyn wzrostu poziomu prób wątrobowych (transaminaz).

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby dotyczy ok. 3% populacji, a wśród otyłych 18% oraz aż 50% osób z patologiczną otyłością.

U kobiet częstość występowania stłuszczenia wątroby istotnie wzrasta w okresie pokwitania.

U chorych poddanych bariatrycznym zabiegom operacyjnym, częstość występowania wynosi ok. 84-96%. W tej grupie chorych, NASH dotyczy ok. 25-55%, włóknienie 34-47% a marskość 2-12%.

Wykazano związek między chemioterapią na bazie Irinotecanu a stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, szczególnie u chorych otyłych. Wśród chorych po leczeniu Irinotecanem, schorzenie to dotyczy ok. 24,6% chorych z BMI>25 i 12,1% chorych z BMI<25.

W większości przypadków (ok. 70%) wykryte jest przypadkowo i ma przebieg bezobjawowy. Rzadko występują dolegliwości bólowe ok. prawego podżebrza, hepatomegalia, cechy nadciśnienia wrotnego. Obraz kliniczny nie pozwala ustalić rozpoznania. Badania obrazowe (USG, rezonans magnetyczne) mogą być pomocne w stwierdzeniu obecności stłuszczenia wątroby.

W badaniach krwi stwierdza się:

• niewielki wzrost poziomu Ggtp przy prawidłowych wynikach innych enzymów cholestatycznych – fosfatazy alkalicznej i bilirubiny;

• wzrost poziomu transaminaz (2-3xN) z poziomem ALT>AST (w odróżnieniu od uszkodzenia poalkoholowego gdzie AST>ALT);

• Często współwystępują zaburzenia lipidogramu, wzrost poziomu cholesterolu i/lub trójglicerydów, kwasu moczowego, glukozy w zależności od etiologii.

Czułość badania poziomu transaminaz w rozpoznaniu NASH wynosi zaledwie ok. 40%. NASH może występować u chorych z prawidłowym poziomem transaminaz. Z drugiej strony wśród chorych z podwyższonym poziomem transaminaz jedynie u 1/3 stwierdza się w biopsji zmiany charakterystyczne dla NASH.

Choroba jest najczęściej rozpoznana w trakcie diagnostyki podwyższonego poziomu transaminaz bez innych dolegliwości. Po wykluczeniu nadużywania alkoholu (spożycie<20g/d), infekcji wirusowych, podwyższonego poziomu żelaza (hemochromatoza), rozpoznaje się tło metaboliczne stłuszczenia wątroby.

Określa się stopień ciężkości stłuszczeniowego zapalenia wątroby na podstawie oceny stopnia zaawansowania stłuszczenia i włóknienia wątroby.

Złotym standardem w rozpoznaniu NASH i określeniu stopnia włóknienia wątroby jest biopsja gruboigłowa. Jednak ze względu na inwazyjny charakter metoda ta nie jest rutynowo stosowana. Stąd istotne staje się zastosowanie metod nieinwazyjnych.

W badaniu histopatologicznym uwidacznia się obraz alkoholowego uszkodzenia wątroby: ogniska nekrozy, stłuszczenie, nacieki zapalne z komórek wielojądrzastych, ciałka Mallory’ego, niekiedy włóknienie lub marskość. Stłuszczenie hepatocytów jest najczęściej grubokropelkowe, śródzrazikowe, a włóknienie okołozatokowe o różnym stopniu zaawansowania.

W przebiegu NASH może się rozwinąć włóknienie (15-50% przypadków) lub marskość wątroby (7-16%).

U chorych z NASH, stwierdza się wyższy odsetek umieralności związanej z nowotworem, chorobami układu sercowo-naczyniowego, uszkodzeniem wątroby.

W odróżnieniu od stłuszczenia, stłuszczeniowe zapalenie wątroby wiąże się również z wyższym stopniem umieralności pooperacyjnej u chorych poddanych resekcji wątroby.

Leczenie zaburzeń metabolicznych jest przyczynowe. Zwraca się szczególną uwagę na zwalczanie insulinooporności oraz innych zmian metabolicznych z tym związanych, takich jak: nadwaga, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemie. Stosuje się również leki ochronne na komórki wątrobowe.

Redukcja masy ciała jest najlepszą formą terapii chorych. W celu zwalczania otyłości zaleca się stosowanie diet niskokalorycznych oraz wysiłek fizyczny. Pozwala to zmniejszać stopień stłuszczenia wątroby. Zaleca się unikanie diety bogatej w nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol oraz ubogiej w nienasycone kwasy tłuszczowe, błonnik, witaminę C i E. Należy również unikać napojów „bez cukru” bogatych w fruktozę. Podkreśla się, iż do zmniejszenia stłuszczenia i redukcji zmian martwiczo-zapalnych potrzebna jest redukcja masy ciała o ok. 10%. Jednak zalecenia te są rzadko przestrzegane przez pacjentów i konieczne staje się stosowanie leczenie farmakologiczne lub chirurgicznego.

Leczenie farmakologiczne jest zalecane w razie nieskuteczności innych metod leczenia u chorych z BMI>30. Leczenie to jest szczególnie istotne u chorych ze stopniem włóknienia wątroby ≥2 według skali METAVIR.

Stosuje się Orsilat (Xenical), które jest swoistym, długo działającym inhibitorem lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym oraz Sibutramine (w Europie Sibutral, w USA Meridia), które nie jest zarejestrowany w Polsce.

Stosuje się również inne leki wspomagające w leczeniu NASH:

• W zwalczaniu nietolerancji glukozy podaje się doustne leki przeciwcukrzycowe, takie jak: metforminę doustny lek hipoglikemizujący, który poprawia tolerancję glukozy w cukrzycy typu 2 m.in. poprzez zmniejszanie wytwarzania glukozy w wątrobie, zwiększanie wrażliwości tkanek na insulinę oraz hamowanie wchłaniania glukozy i innych heksoz. Wykazuje również korzystny wpływ na stężenie lipidów w surowicy, zmniejszając stężenie trójglicerydów, cholesterolu.

• Pochodne tiazolidynedionu (pioglitazon, rosiglitazon), często zaniechane z powodu działań ubocznych.

• Leki ochronne na komórki wątrobowe (kwas ursodeoksycholowy) oraz antyoksydanty (Witamina E, pochodne metioniny, N-acetylocysteina, glukuranat betainy). Podkreśla się znaczenie witaminy E w celu zmniejszenia stłuszczenia i włóknienia wątroby.

• Kwasy tłuszczowe omega-3 mogą być pomocne w leczeniu hipertriglicerydemii.

• Ze względu na wysokie ryzyko występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, stosuje się statyny w celu zwalczania hiperlipidemii.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane u chorych otyłych, z wartością BMI>35, w razie niepowodzenia leczenia dietetycznego. Chirurgia bariatryczna pozwala uzyskać zmniejszenie stłuszczenia wątroby poprzez poprawy insulinooporności.